Υπερπλασία Ενδομητρίου

Η υπερπλασία ενδομητρίου (endometrial hyperplasia) είναι η μη φυσιολογική αύξηση του πάχους και της κυτταροβρίθειας του ενδομητρίου, λόγω υπέρμετρης ή παρατεταμένης δράσης των οιστρογόνων χωρίς επαρκή αντιρρόπηση από προγεστερόνη. Αποτελεί κλινικά σημαντική οντότητα, καθώς κάποιες μορφές της σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης σε καρκίνο του ενδομητρίου. Η έγκαιρη διάγνωση και η σωστή αντιμετώπιση είναι καθοριστικές, τόσο για την πρόληψη της κακοήθους εξαλλαγής όσο και για τη διατήρηση της γονιμότητας σε νεότερες γυναίκες.

Το πιο συχνό σύμπτωμα είναι η μη φυσιολογική αιμόρροια από τη μήτρα, ενώ η διάγνωση τεκμηριώνεται πάντα ιστολογικά. Η θεραπεία εξατομικεύεται με βάση τον τύπο της υπερπλασίας, την ηλικία, την επιθυμία τεκνοποίησης και το συνολικό προφίλ της ασθενούς.

Μη φυσιολογική αιμόρροια ή παχυμένο ενδομήτριο σε υπερηχογράφημα;

Κάθε μετεμμηνοπαυσιακή αιμόρροια, καθώς και κάθε επίμονη διαταραχή κύκλου σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (έντονη, παρατεταμένη ή μεσοεμμηνορροϊκή αιμόρροια), χρειάζεται στοχευμένη διερεύνηση. Αντίστοιχα, το τυχαίο εύρημα παχυμένου ενδομητρίου σε υπερηχογράφημα δεν πρέπει να αγνοείται, ιδίως επί συνυπαρχόντων παραγόντων κινδύνου.

Παθοφυσιολογία, γιατί εμφανίζεται

Το ενδομήτριο βρίσκεται σε συνεχή ορμονική ισορροπία: τα οιστρογόνα προκαλούν πολλαπλασιασμό, ενώ η προγεστερόνη αναστέλλει και σταθεροποιεί αυτή τη δράση. Όταν αυτή η ισορροπία διαταραχθεί, είτε λόγω περίσσειας οιστρογόνων είτε λόγω έλλειψης προγεστερόνης, το ενδομήτριο εμφανίζει υπέρμετρο πολλαπλασιασμό, που με τον καιρό μπορεί να οδηγήσει σε υπερπλασία και σε ορισμένες περιπτώσεις σε νεοπλασματική εξαλλαγή.

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες κινδύνου συμπίπτουν σε μεγάλο βαθμό με αυτούς του καρκίνου ενδομητρίου και περιλαμβάνουν:

• Παχυσαρκία (κύριος παράγοντας, λόγω περιφερικής μετατροπής ανδρογόνων σε οιστρογόνα στον λιπώδη ιστό)
• Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και χρόνια ανωοθυλακιορρηξία
• Σακχαρώδης διαβήτης και μεταβολικό σύνδρομο
• Πρώιμη εμμηναρχή, όψιμη εμμηνόπαυση, ατοκία
• Χορήγηση οιστρογόνων χωρίς προγεστερόνη (unopposed estrogen)
• Ταμοξιφαίνη σε ασθενείς με καρκίνο μαστού
• Οιστρογονοπαραγωγοί όγκοι ωοθήκης (π.χ. όγκοι κοκκιοκυττάρων)
• Κληρονομικό σύνδρομο Lynch

Συμπτώματα

Το πιο τυπικό σύμπτωμα είναι η μη φυσιολογική αιμόρροια από τη μήτρα. Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, οποιαδήποτε αιμόρροια θεωρείται ύποπτη και απαιτεί διερεύνηση. Σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, ύποπτες θεωρούνται η έντονη ή παρατεταμένη έμμηνος ρύση, η μεσοεμμηνορροϊκή αιμόρροια και οι ανωοθυλακιορρηκτικοί κύκλοι με ακανόνιστη αιμόρροια. Μπορεί επίσης να εμφανιστούν υδαρή ή αιματηρά κολπικά υγρά.

Σε αρκετές περιπτώσεις, ιδίως σε γυναίκες που λαμβάνουν ταμοξιφαίνη ή έχουν παχυσαρκία, η υπερπλασία διαγιγνώσκεται ως τυχαίο εύρημα σε υπερηχογράφημα που πραγματοποιείται για άλλη αιτία.

Πότε χρειάζεται άμεση αξιολόγηση

Απαιτείται έγκαιρη γυναικολογική εκτίμηση σε περιπτώσεις οποιασδήποτε μετεμμηνοπαυσιακής αιμόρροιας, επίμονης ή ασυνήθιστης αιμόρροιας εκτός περιόδου, ή παχυμένου ενδομητρίου σε υπερηχογράφημα που συνοδεύεται από συμπτώματα ή παράγοντες κινδύνου.

Διάγνωση

1) Κλινική εξέταση και λήψη ιστορικού

Περιλαμβάνει αξιολόγηση των συμπτωμάτων, των παραγόντων κινδύνου, του ορμονικού και φαρμακευτικού ιστορικού (π.χ. χρήση ταμοξιφαίνης ή ορμονικής θεραπείας) και γυναικολογική εξέταση.

2) Διακολπικό υπερηχογράφημα

Είναι η πρώτης γραμμής απεικονιστική εξέταση. Αξιολογεί το πάχος του ενδομητρίου, την ομοιογένειά του και την ύπαρξη εστιακών αλλοιώσεων. Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με αιμόρροια, πάχος ενδομητρίου μεγαλύτερο από 4 mm θεωρείται ύποπτο και χρήζει περαιτέρω ιστολογικού ελέγχου. Σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, η ερμηνεία του πάχους εξαρτάται από τη φάση του κύκλου και δεν υπάρχει ενιαίο όριο.

3) Λήψη ιστολογικού υλικού

Η διάγνωση τεκμηριώνεται πάντα ιστολογικά. Οι βασικές μέθοδοι είναι:

• Βιοψία ενδομητρίου με pipelle, που γίνεται στο ιατρείο χωρίς αναισθησία και αποτελεί συχνά την πρώτη επιλογή.
• Υστεροσκόπηση με κατευθυνόμενη βιοψία ή αποξεστική απόξεση, που αποτελεί την ακριβέστερη μέθοδο, ιδίως όταν υπάρχουν εστιακές βλάβες, ασαφή ευρήματα στο υπερηχογράφημα ή αρνητική/μη διαγνωστική pipelle παρουσία επίμονων συμπτωμάτων.

Η υστεροσκόπηση θεωρείται προτιμότερη σε ασθενείς με υπόνοια ατυπικής υπερπλασίας, καθώς η pipelle μπορεί να μην ανιχνεύσει εστιακή νόσο ή συνυπάρχοντα καρκίνο.

Ταξινόμηση κατά ΠΟΥ (WHO 2020)

1) Υπερπλασία χωρίς ατυπία

Χαρακτηρίζεται από αυξημένη αναλογία αδένων προς στρώμα, χωρίς κυτταρολογική ατυπία. Ο κίνδυνος εξέλιξης σε καρκίνο ενδομητρίου είναι χαμηλός, περίπου 1–3% σε βάθος χρόνου. Στις περισσότερες περιπτώσεις υποχωρεί με συντηρητική θεραπεία ή και αυτόματα, εφόσον απομακρυνθεί ο υποκείμενος αιτιολογικός παράγοντας.

2) Ατυπική υπερπλασία / Ενδομητριοειδής Ενδοεπιθηλιακή Νεοπλασία (EIN)

Χαρακτηρίζεται από αρχιτεκτονική και κυτταρολογική ατυπία. Θεωρείται προκαρκινική κατάσταση με σημαντικά αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης σε καρκίνο. Ιδιαίτερα σημαντικό είναι ότι σε περίπου 30–40% των περιπτώσεων που αντιμετωπίζονται χειρουργικά, διαπιστώνεται συνυπάρχων καρκίνος ενδομητρίου στο τελικό παρασκεύασμα, γεγονός που έχει άμεσες θεραπευτικές επιπτώσεις.

Αντιμετώπιση

Η θεραπεία εξατομικεύεται με βάση τον τύπο της υπερπλασίας, την ηλικία, την επιθυμία τεκνοποίησης, τη χειρουργική καταλληλότητα και τους συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου.

Α) Υπερπλασία χωρίς ατυπία

Θεραπεία πρώτης επιλογής είναι η συντηρητική ορμονική αντιμετώπιση με προγεσταγόνα, σε συνδυασμό με αντιμετώπιση των υποκείμενων παραγόντων (απώλεια βάρους, ρύθμιση σακχάρου, αποφυγή unopposed estrogen).

Τα δύο κύρια θεραπευτικά σχήματα είναι:

• Ενδομήτριο σύστημα απελευθέρωσης λεβονοργεστρέλης (LNG-IUS), που θεωρείται η προτιμώμενη θεραπεία βάσει των οδηγιών, με υψηλά ποσοστά υποχώρησης και καλύτερη ανοχή.
• Συστηματικά προγεσταγόνα από του στόματος (π.χ. medroxyprogesterone acetate, norethisterone), ως εναλλακτική.

Η παρακολούθηση περιλαμβάνει επαναληπτική βιοψία στους 6 μήνες, και εφόσον υπάρξει ιστολογική υποχώρηση, ακόμη μία στο ένα έτος. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (παχυσαρκία, ταμοξιφαίνη, σύνδρομο Lynch) η παρακολούθηση μπορεί να παραταθεί.

Υστερεκτομή εξετάζεται σε επίμονη νόσο παρά τη θεραπεία, υποτροπή μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, εξέλιξη σε ατυπική υπερπλασία, ή όταν η ασθενής έχει ολοκληρώσει τον οικογενειακό προγραμματισμό και επιθυμεί οριστική αντιμετώπιση.

Β) Ατυπική υπερπλασία / EIN

Η θεραπεία εκλογής είναι η ολική υστερεκτομή, συνήθως με αμφοτερόπλευρη σαλπιγγο-ωοθηκεκτομή σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, η διατήρηση των ωοθηκών συζητάται εξατομικευμένα, με βάση την ηλικία και τους παράγοντες κινδύνου. Η προσπέλαση είναι κατά προτίμηση ελάχιστα επεμβατική (λαπαροσκοπική ή ρομποτική).

Η λεμφαδενεκτομή δεν συνιστάται ως ρουτίνα, αλλά σε επιλεγμένες περιπτώσεις (π.χ. εντοπισμός διηθητικού καρκίνου διεγχειρητικά ή ύποπτα ευρήματα) μπορεί να εφαρμοστεί χαρτογράφηση φρουρού λεμφαδένα.

Συντηρητική αντιμετώπιση σε νέες γυναίκες με επιθυμία τεκνοποίησης

Σε νεαρές γυναίκες με έντονη επιθυμία τεκνοποίησης και αυστηρά επιλεγμένες περιπτώσεις (EIN χωρίς διηθητική νόσο σε απεικόνιση, καλή συμμόρφωση, στενή παρακολούθηση), μπορεί να εξεταστεί συντηρητική ορμονική θεραπεία, συνήθως με LNG-IUS ή συστηματικά προγεσταγόνα υψηλής δόσης. Απαραίτητα στοιχεία είναι η πλήρης ενημέρωση της ασθενούς για τους κινδύνους, η τακτική επαναληπτική βιοψία κάθε 3 μήνες, και ο σχεδιασμός της τεκνοποίησης άμεσα μετά την ιστολογική υποχώρηση. Μετά την ολοκλήρωση του οικογενειακού προγραμματισμού, συνιστάται υστερεκτομή.

Σε ασθενείς ακατάλληλες για χειρουργείο λόγω σοβαρών συνοσηροτήτων, η συντηρητική ορμονική αντιμετώπιση αποτελεί επίσης την κύρια επιλογή, με στενή παρακολούθηση.

Παρακολούθηση

Η μακροχρόνια παρακολούθηση είναι σημαντική, ιδίως σε ασθενείς με επίμονους παράγοντες κινδύνου. Περιλαμβάνει κλινική και γυναικολογική εξέταση, υπερηχογράφημα και, όπου χρειάζεται, επαναληπτική ιστολογική αξιολόγηση. Η αντιμετώπιση των υποκείμενων παραγόντων (απώλεια βάρους, ρύθμιση σακχαρώδη διαβήτη, αποφυγή μη ισοζυγισμένης ορμονοθεραπείας) αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της μακροπρόθεσμης στρατηγικής.

Η σωστή διάγνωση και αντιμετώπιση της υπερπλασίας ενδομητρίου αποτελεί ουσιαστική παρέμβαση πρόληψης, καθώς η έγκαιρη αναγνώριση και θεραπεία, ιδίως των ατυπικών μορφών, μπορεί να αποτρέψει την εξέλιξη σε καρκίνο ενδομητρίου και να διαφυλάξει τόσο την υγεία όσο και τη γονιμότητα της γυναίκας.