HPV Λοίμωξη και Προκαρκινικές Αλλοιώσεις

Η λοίμωξη από τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Human Papillomavirus, HPV) είναι η συχνότερη σεξουαλικώς μεταδιδόμενη λοίμωξη παγκοσμίως. Υπολογίζεται ότι περισσότερο από το 80% των σεξουαλικά ενεργών ανθρώπων θα εκτεθούν στον ιό κάποια στιγμή στη ζωή τους. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η λοίμωξη είναι παροδική και υποχωρεί αυτόματα, χωρίς κλινικές συνέπειες. Όταν όμως η λοίμωξη από υψηλού κινδύνου στελέχη γίνει επίμονη, μπορεί να οδηγήσει σε προκαρκινικές αλλοιώσεις και, με τον χρόνο, σε καρκίνο του τραχήλου, του κόλπου, του αιδοίου, του πρωκτού ή του στοματοφάρυγγα.

Τύποι HPV

Υπάρχουν περισσότεροι από 200 τύποι HPV, οι οποίοι χωρίζονται σε δύο βασικές κατηγορίες ανάλογα με τον ογκογόνο δυναμικό τους.

Οι χαμηλού κινδύνου τύποι (κυρίως HPV 6 και 11) προκαλούν κυρίως κονδυλώματα στην περιγεννητική και πρωκτική χώρα, καθώς και σπανιότερες καλοήθεις αλλοιώσεις. Δεν σχετίζονται με καρκίνο.

Οι υψηλού κινδύνου τύποι είναι οι ογκογόνοι. Οι τύποι HPV 16 και 18 ευθύνονται για περίπου το 70% των περιπτώσεων καρκίνου τραχήλου, ενώ συμπληρωματικοί υψηλού κινδύνου τύποι (31, 33, 45, 52, 58 και άλλοι) ευθύνονται για την πλειονότητα των υπολοίπων. Οι ίδιοι τύποι συνδέονται επίσης με καρκίνο του κόλπου, αιδοίου, πρωκτού και στοματοφάρυγγα, τόσο σε γυναίκες όσο και σε άνδρες.

Πώς μεταδίδεται

Ο HPV μεταδίδεται κυρίως με άμεση δερματική ή βλεννογονική επαφή κατά τη σεξουαλική δραστηριότητα, όχι απαραίτητα με διείσδυση. Το προφυλακτικό μειώνει αλλά δεν εξαλείφει τον κίνδυνο μετάδοσης, καθώς ο ιός μπορεί να υπάρχει και σε περιοχές που δεν καλύπτονται. Σπανιότερα, μπορεί να μεταδοθεί κάθετα από τη μητέρα στο νεογνό κατά τον τοκετό.

Φυσική ιστορία της λοίμωξης

Η πλειονότητα των HPV λοιμώξεων είναι παροδική. Περίπου το 70–90% των λοιμώξεων καθαρίζει αυτόματα μέσα σε 1 με 2 χρόνια, χωρίς να αφήσει κλινικές αλλοιώσεις. Όταν όμως η λοίμωξη από υψηλού κινδύνου τύπο γίνει επίμονη (διάρκεια μεγαλύτερη από 2 χρόνια), αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος ανάπτυξης προκαρκινικών αλλοιώσεων.

Η τυπική πορεία είναι: επίμονη HPV λοίμωξη → ήπιες αλλοιώσεις (LSIL/CIN 1) → υψηλού βαθμού αλλοιώσεις (HSIL/CIN 2–3) → διηθητικός καρκίνος. Η εξέλιξη αυτή διαρκεί συνήθως 10 έως 20 χρόνια, προσφέροντας ένα ευρύ χρονικό παράθυρο για παρέμβαση.

Παράγοντες που ευνοούν την επίμονη λοίμωξη

Η πιθανότητα η λοίμωξη να γίνει επίμονη και να εξελιχθεί σε αλλοίωση σχετίζεται με παράγοντες όπως το κάπνισμα, η ανοσοκαταστολή (HIV, μεταμόσχευση, ανοσοκατασταλτική αγωγή), η λοίμωξη από HPV 16 ή 18, η παρουσία συνυπαρχουσών σεξουαλικώς μεταδιδόμενων λοιμώξεων, η μακροχρόνια λήψη αντισυλληπτικών και η υψηλή πολυτοκία.

Προκαρκινικές αλλοιώσεις του τραχήλου

Οι αλλοιώσεις του τραχήλου ταξινομούνται με δύο παράλληλα συστήματα.

Το κυτταρολογικό σύστημα Bethesda χρησιμοποιείται για την ταξινόμηση των αποτελεσμάτων του Pap test και περιλαμβάνει τις κατηγορίες ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL και AGC, καθεμία με διαφορετική κλινική σημασία και διαφορετική προσέγγιση.

Το ιστολογικό σύστημα CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) χρησιμοποιείται για τις βιοψίες. Το CIN 1 αντιπροσωπεύει ήπια δυσπλασία που υποχωρεί αυτόματα στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Το CIN 2 είναι μέτρια δυσπλασία, με ενδιάμεσο κίνδυνο εξέλιξης, και σε νεότερες γυναίκες μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά με στενή παρακολούθηση. Το CIN 3 αντιπροσωπεύει σοβαρή δυσπλασία ή καρκίνωμα in situ, θεωρείται πραγματική προκαρκινική κατάσταση και χρειάζεται θεραπευτική αντιμετώπιση.

Οι σύγχρονες οδηγίες ενσωματώνουν πλέον και το σύστημα LAST/SIL (LSIL / HSIL) ώστε να υπάρχει αντιστοιχία με την κυτταρολογική ταξινόμηση.

Συμπτώματα

Η HPV λοίμωξη και οι προκαρκινικές αλλοιώσεις είναι κατά κανόνα ασυμπτωματικές. Γι’ αυτόν ακριβώς τον λόγο ο τακτικός προσυμπτωματικός έλεγχος είναι τόσο κρίσιμος. Όταν υπάρχουν συμπτώματα, συνήθως σχετίζονται με συνυπάρχουσα φλεγμονή ή με διηθητική νόσο, και μπορεί να περιλαμβάνουν μη φυσιολογική αιμόρροια ή μη φυσιολογικά κολπικά υγρά.

Διάγνωση

1) Προσυμπτωματικός έλεγχος

Σύμφωνα με τις σύγχρονες ευρωπαϊκές οδηγίες, το HPV DNA test θεωρείται πλέον η πρωτογενής μέθοδος ελέγχου σε γυναίκες ηλικίας 30 ετών και άνω, καθώς έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από την κυτταρολογική εξέταση. Σε νεότερες γυναίκες (25–29 ετών), το Pap test παραμένει η βασική μέθοδος, επειδή η HPV λοίμωξη σε αυτές τις ηλικίες είναι πολύ συχνή και συχνά παροδική.

Το μεσοδιάστημα ελέγχου είναι συνήθως 5 χρόνια όταν χρησιμοποιείται HPV test, και 3 χρόνια για κυτταρολογική εξέταση, εφόσον τα αποτελέσματα είναι φυσιολογικά.

2) Κολποσκόπηση

Σε γυναίκες με θετικό HPV test υψηλού κινδύνου ή μη φυσιολογική κυτταρολογική εξέταση, συνιστάται κολποσκόπηση. Πρόκειται για εξέταση στο ιατρείο, κατά την οποία ο τράχηλος αξιολογείται με μεγέθυνση μετά από εφαρμογή διαλυμάτων οξικού οξέος και Lugol, ώστε να αναδειχθούν τυχόν ύποπτες περιοχές.

3) Κατευθυνόμενη βιοψία

Σε ύποπτες περιοχές λαμβάνεται βιοψία, η οποία τεκμηριώνει ιστολογικά τη διάγνωση και καθορίζει τον βαθμό της αλλοίωσης.

4) Ενδοτραχηλική απόξεση

Σε περιπτώσεις όπου η μεταπλαστική ζώνη δεν απεικονίζεται πλήρως στην κολποσκόπηση ή υπάρχει υποψία αδενικής αλλοίωσης, προστίθεται ενδοτραχηλική απόξεση για αξιολόγηση του ενδοτραχήλου.

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται με βάση τον τύπο της αλλοίωσης, την ηλικία, την επιθυμία τεκνοποίησης και τα συνοδά ευρήματα.

Ήπιες αλλοιώσεις (CIN 1 / LSIL)

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων υποχωρούν αυτόματα. Η προτεινόμενη προσέγγιση είναι στενή παρακολούθηση με επαναληπτικό HPV και κυτταρολογικό έλεγχο, χωρίς άμεση θεραπευτική παρέμβαση. Η θεραπεία εξετάζεται μόνο σε περίπτωση επιμονής για περισσότερο από 2 χρόνια.

Υψηλού βαθμού αλλοιώσεις (CIN 2–3 / HSIL)

Αποτελούν την κύρια ένδειξη θεραπευτικής παρέμβασης. Η επέμβαση εκλογής είναι η LLETZ / LEEP (Large Loop Excision of the Transformation Zone), μια σχετικά σύντομη επέμβαση που γίνεται συνήθως υπό τοπική αναισθησία και αφαιρεί την πάσχουσα περιοχή με αγκύλη διαθερμίας. Εναλλακτικά, σε επιλεγμένες περιπτώσεις εφαρμόζεται κωνοειδής εκτομή με νυστέρι ή με laser.

Σε νέες γυναίκες με CIN 2 και έντονη επιθυμία διατήρησης του τραχήλου ανέπαφου, μπορεί να εξεταστεί συντηρητική παρακολούθηση, εφόσον τηρούνται αυστηρά κριτήρια και υπάρχει καλή συμμόρφωση.

Αδενικές αλλοιώσεις (AIS, Adenocarcinoma in situ)

Έχουν πιο ύπουλη συμπεριφορά, επειδή αναπτύσσονται εντός του ενδοτραχηλικού αυλού και μπορεί να είναι εστιακές. Απαιτούν κωνοειδή εκτομή με καθαρά όρια και, στις περισσότερες περιπτώσεις μετά την ολοκλήρωση της τεκνοποίησης, υστερεκτομή.

Παρακολούθηση μετά τη θεραπεία

Η παρακολούθηση μετά από θεραπεία προκαρκινικής αλλοίωσης είναι ιδιαίτερα σημαντική, καθώς ο κίνδυνος υποτροπής ή νέας αλλοίωσης παραμένει αυξημένος για χρόνια. Το πιο αξιόπιστο εργαλείο παρακολούθησης είναι το HPV test, συνήθως στους 6 μήνες μετά τη θεραπεία και στη συνέχεια ετησίως, για τουλάχιστον 5 έως 10 χρόνια. Σε γυναίκες που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία, η επιστροφή σε κανονικό screening απαιτεί παρατεταμένη αρνητική παρακολούθηση.

Πρόληψη: ο ρόλος του εμβολίου

Ο εμβολιασμός κατά του HPV αποτελεί την πιο αποτελεσματική παρέμβαση πρόληψης. Το 9-δύναμο εμβόλιο (Gardasil 9) καλύπτει τους περισσότερους υψηλού κινδύνου τύπους καθώς και τους τύπους 6 και 11 που ευθύνονται για τα κονδυλώματα. Χορηγείται ιδανικά πριν την έναρξη σεξουαλικής δραστηριότητας, σε ηλικίες 9–14 ετών, με 2 δόσεις. Σε μεγαλύτερες ηλικίες απαιτούνται 3 δόσεις, με ένδειξη έως τα 26 έτη (και κατ’ επιλογή έως τα 45). Ο εμβολιασμός συνιστάται εξίσου σε αγόρια και κορίτσια, τόσο για ατομική προστασία όσο και για συλλογική ανοσία.

Ο εμβολιασμός δεν αντικαθιστά τον προσυμπτωματικό έλεγχο. Ακόμη και οι εμβολιασμένες γυναίκες πρέπει να συμμετέχουν κανονικά σε προγράμματα HPV test / Pap, καθώς το εμβόλιο δεν καλύπτει όλα τα υψηλού κινδύνου στελέχη.

Η συνδυασμένη εφαρμογή εμβολιασμού και τακτικού προσυμπτωματικού ελέγχου έχει μετατρέψει τον καρκίνο του τραχήλου σε μία από τις πιο προλήψιμες κακοήθειες, με ρεαλιστικό στόχο την εξάλειψή του ως πρόβλημα δημόσιας υγείας τις επόμενες δεκαετίες.